Surveylace Epidemiologi (Kelompok 6)

Surveylance Epidemiologi

Disusun Oleh : Kelompok 6

-          Elbert Bayusri

-          Satria Riawati Simbolon

-          Syinta Arlinda

-          Darlina

-          Maisa Fandila

-          Ramona Juwita

-          Citra Oliani

1.1  Pengertian Surveylance Epidemiologi

Defenisi Surveilans epidemiologi adalah pengumpulan dan pengamatan secara sistematik berkesinambungan, analisa dan interprestasi data kesehatan dalam proses menjelaskan dan memonitoring kesehatan dengan kata lain surveilans epidemiologi merupakan kegiatan pengamatan secara teratur dan terus menerus terhadap semua aspek kejadian penyakit dan kematian akibat penyakit tertentu, baik keadaan maupun penyebarannya dalam suatu masyarakat tertentu untuk kepentingan pencegahan dan penanggulangan. (Noor,1997). 

Istilah surveilans digunakan untuk dua hal yang agak berbeda. 

Pertama, surveilans dapat diartikan sebagai pengawasan secara terus-menerus terhadap faktor penyebab kejadian dan sebaran penyakit, dan yang berkaitan dengan keadaan sehat atau sakit. Surveilans ini meliputi pengumpulan, analisis, penafsiran, dan penyebaran data yang terkait, dan dianggap sangat berguna untuk penanggulangan dan pencegahan secara efektif. Definisi yang demikian luas itu mirip dengan surveilans pada sistem informasi kesehatan rutin, dan karena itu keduanya dapat dianggap berperan bersama-sama. 

Kedua yaitu menyangkut sistem pelaporan khusus yang diadakan untuk menanggulangi masalah kesehatan utama atau penyakit, misalnya penyebaran penyakit menahun suatu bencana alam. Sistem surveilans ini sering dikelola dalam jangka waktu yang terbatas dan terintegrasi secara erat dengan pengelolaan program intervensi kesehatan. Bila informasi tentang insidens sangat dibutuhkan dengan segera, sedangkan sistem informasi rutin tidak dapat diandalkan maka sistem ini dapat digunakan. (Vaughan, 1993). 

Surveilans epidemiologi adalah pengamatan yang terus menerus atas distribusi, dan kecenderungan suatu penyakit melalui pengumpulan data yang sistematis agar dapat ditentukan penanggulangannya yang secepat-cepatnya (Gunawan, 2000). 

Menurut WHO, surveilans adalah proses pengumpulan, pengolahan, analisis dan interpretasi data secara terus menerus serta penyebaran informasi pada unit yang membutuhkan untuk dapat mengambil tindakan.

1.2 Jenis Surveilans Epidemiologi antara lain :

1. Surveilans Individu

Surveilans individu (individual surveillance) mendeteksi dan memonitor individu individu yang mengalami kontak dengan penyakit serius, misalnya pes, cacar, tuberkulosis, tifus, demam kuning, sifilis. Surveilans individu memungkinkan dilakukannya isolasi institusional segera terhadap kontak, sehingga penyakit yang dicurigai dapat dikendalikan. Sebagai contoh, karantina merupakan isolasi institusional yang membatasi gerak dan aktivitas orang-orang atau binatang yang sehat tetapi telah terpapar oleh suatu kasus penyakit menular selama periode menular. Tujuan karantina adalah mencegah transmisi penyakit selama masa inkubasi seandainya terjadi infeksi (Last, 2001). Isolasi institusional pernah digunakan kembali ketika timbul AIDS pada tahun 1980-an dan SARS.

Dikenal dua jenis karantina: (1) Karantina total; (2) Karantina parsial.

Karantina total membatasi kebebasan gerak semua orang yang terpapar penyakit menular selama masa inkubasi, untuk mencegah kontak dengan orang yang tak terpapar. Karantina parsial membatasi kebebasan gerak kontak secara selektif, berdasarkan perbedaan tingkat kerawanan dan tingkat bahaya transmisi penyakit.

Contoh, anak sekolah diliburkan untuk mencegah penularan penyakit campak, sedang orang dewasa diperkenankan terus bekerja. Satuan tentara yang ditugaskan pada pos tertentu dicutikan, sedang di pospos lainnya tetap bekerja.

Dewasa ini karantina diterapkan secara terbatas, sehubungan dengan masalah legal, politis, etika, moral, dan filosofi tentang legitimasi, akseptabilitas, dan efektivitas langkah-langkah pembatasan tersebut untuk mencapai tujuan kesehatan masyarakat (Bensimon dan Upshur, 2007).

2. Surveilans Penyakit

Surveilans penyakit (disease surveillance) melakukan pengawasan terus-menerus terhadap distribusi dan kecenderungan insidensi penyakit, melalui pengumpulan sistematis, konsolidasi, evaluasi terhadap laporan-laporan penyakit dan kematian, serta data relevan lainnya. Jadi fokus perhatian surveilans penyakit adalah penyakit, bukan individu.

Di banyak negara, pendekatan surveilans penyakit biasanya didukung melalui program vertikal (pusat-daerah). Contoh, program surveilans tuberkulosis, program surveilans malaria. Beberapa dari sistem surveilans vertikal dapat berfungsi efektif, tetapi tidak sedikit yang tidak terpelihara dengan baik dan akhirnya kolaps, karena pemerintah kekurangan biaya. Banyak program surveilans penyakit vertikal yang berlangsung paralel antara satu penyakit dengan penyakit lainnya, menggunakan fungsi penunjang masing-masing, mengeluarkan biaya untuk sumber daya masing-masing, dan memberikan informasi duplikatif, sehingga mengakibatkan inefisiensi.

3. Surveilans Sindromik

Syndromic surveillance (multiple disease surveillance) melakukan pengawasan terus-menerus terhadap sindroma (kumpulan gejala) penyakit, bukan masing-masing penyakit. Surveilans sindromik mengandalkan deteksi indikator-indikator kesehatan individual maupun populasi yang bisa diamati sebelum konfirmasi diagnosis. Surveilans sindromik mengamati indikator-indikator individu sakit, seperti pola perilaku, gejala-gejala, tanda, atau temuan laboratorium, yang dapat ditelusuri dari aneka sumber, sebelum diperoleh konfirmasi laboratorium tentang suatu penyakit.

Surveilans sindromik dapat dikembangkan pada level lokal, regional, maupun nasional. Sebagai contoh, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menerapkan kegiatan surveilans sindromik berskala nasional terhadap penyakit-penyakit yang mirip influenza (flu-like illnesses) berdasarkan laporan berkala praktik dokter di AS. Dalam surveilans tersebut, para dokter yang berpartisipasi melakukan skrining pasien berdasarkan definisi kasus sederhana (demam dan batuk atau sakit tenggorok) dan membuat laporan mingguan tentang jumlah kasus, jumlah kunjungan menurut kelompok umur dan jenis kelamin, dan jumlah total kasus yang teramati. Surveilans tersebut berguna untuk memonitor aneka penyakit yang menyerupai influenza, termasuk flu burung, dan antraks, sehingga dapat memberikan peringatan dini dan dapat digunakan sebagai instrumen untuk memonitor krisis yang tengah berlangsung (Mandl et al., 2004; Sloan et al., 2006).

Suatu sistem yang mengandalkan laporan semua kasus penyakit tertentu dari fasilitas kesehatan, laboratorium, atau anggota komunitas, pada lokasi tertentu, disebut surveilans sentinel. Pelaporan sampel melalui sistem surveilans sentinel merupakan cara yang baik untuk memonitor masalah kesehatan dengan menggunakan sumber daya yang terbatas (DCP2, 2008; Erme dan Quade, 2010).

4. Surveilans Berbasis Laboratorium

Surveilans berbasis laboratorium digunakan untuk mendeteksi dan memonitor penyakit infeksi. Sebagai contoh, pada penyakit yang ditularkan melalui makanan seperti salmonellosis, penggunaan sebuah laboratorium sentral untuk mendeteksi strain bakteri tertentu memungkinkan deteksi outbreak penyakit dengan lebih segera dan lengkap daripada sistem yang mengandalkan pelaporan sindroma dari klinik-klinik (DCP2, 2008).

5. Surveilans Terpadu

Surveilans terpadu (integrated surveillance) menata dan memadukan semua kegiatan surveilans di suatu wilayah yurisdiksi (negara/ provinsi/ kabupaten/ kota) sebagai sebuah pelayanan publik bersama. Surveilans terpadu menggunakan struktur, proses, dan personalia yang sama, melakukan fungsi mengumpulkan informasi yang diperlukan untuk tujuan pengendalian penyakit. Kendatipun pendekatan surveilans terpadu tetap memperhatikan perbedaan kebutuhan data khusus penyakit-penyakit tertentu (WHO, 2001, 2002; Sloan et al., 2006).

Karakteristik pendekatan surveilans terpadu:

(1)  Memandang surveilans sebagai pelayanan bersama (common services);

(2)  Menggunakan pendekatan solusi majemuk;

(3)  Menggunakan pendekatan fungsional, bukan struktural;

(4) Melakukan sinergi antara fungsi inti surveilans (yakni, pengumpulan, pelaporan, analisis data, tanggapan) dan fungsi pendukung surveilans (yakni, pelatihan dan supervisi, penguatan laboratorium, komunikasi, manajemen sumber daya);

(5) Mendekatkan fungsi surveilans dengan pengendalian penyakit. Meskipun menggunakan pendekatan terpadu, surveilans terpadu tetap memandang penyakit yang berbeda memiliki kebutuhan surveilans yang berbeda (WHO, 2002).

6. Surveilans Kesehatan Masyarakat Global

Perdagangan dan perjalanan internasional di abad modern, migrasi manusia dan binatang serta organisme, memudahkan transmisi penyakit infeksi lintas negara. Konsekunsinya, masalah-masalah yang dihadapi negara-negara berkembang dan negara maju di dunia makin serupa dan bergayut. Timbulnya epidemi global (pandemi) khususnya menuntut dikembangkannya jejaring yang terpadu di seluruh dunia, yang manyatukan para praktisi kesehatan, peneliti, pemerintah, dan organisasi internasional untuk memperhatikan kebutuhan-kebutuhan surveilans yang melintasi batas-batas negara. Ancaman aneka penyakit menular merebak pada skala global, baik penyakit-penyakit lama yang muncul kembali (re-emerging diseases), maupun penyakit-penyakit yang baru muncul (newemerging diseases), seperti HIV/AIDS, flu burung, dan SARS. Agenda surveilans global yang komprehensif melibatkan aktor-aktor baru, termasuk pemangku kepentingan pertahanan keamanan dan ekonomi (Calain, 2006; DCP2, 2008)

1.3 Contoh Kasus

Dalam melakukan program pemberantasan penyakit DBD di suatu wilayah, kita memerlukan sektor Dinas Pendidikan. Mengapa demikian dan peran apa yang diharapkan dari Dinas Pendidikan ?

Berdasarkan hasil analisis data surveilans, bahwa penyebaran DBD diwilayah tersebut ada peranan Sekolah sebagai tempat penularan yang penting, karena berdasarkan data sebagian besar penderita masih sekolah. kemudian data lingkungan tentang Keberadaan Jentik menunjukkan bahwa semua sekolah yang ada diwilayah tersebut positif ditemukan jentik (ABJ=0% dan Container Indeks (100%). Siapa yang mempunyai kewenangan memerintahkan bahwa setiap sekolah harus menjaga kebersihan? tentunya Dinas Pendidikan setempat. Untuk itu kita harus menggandeng dinas pendidikan untuk berperan membantu kegiatan tersebut.

Stakehorders bukan hanya lintas sector tapi bisa jadi lintas program. Misalnya program P2P dan program promosi kesehatan di suatu Dinas kesehatan tertentu. Maka orang promosi kesehatan mestinya harus mengetahui permasalahan dari orang P2P (Program Pemberantasan Penyakit). Sehingga program promosi (penyuluhan) sesuai dengan kebutuhan permasalahan yang ada. Kita tidak meragunkan kemampuan penyuluhan. Bagaimana melakukan penyuluhan dengan baik.

Studi Epidemiologi Analitik

 DISUSUN OLEH

KELOMPOK 1

Adelia

Adi setya

Rizky Maisar Putra

Romayana Simanungkalit

Rozika Amalia

Siti Susanti

Yusfika

STUDI EPIDEMIOLOGI ANALITIK

1.1       PENGERTIAN STUDI EPIDEMIOLOGI ANALITIK

            Epidemiologi analitik merupakan studi epidemiologi yang ditujukan untuk mencari faktor-faktor penyebab timbulnya penyakit atau mencari penyebab terjadinya variasi yaitu tinggi atau rendahnya frekuensi penyakit pada kelompok individu. (Eko Budiarto, 2002:111)

                Epidemiologi analitik adalah epidemiologi yang menekankan pada pencarian jawaban terhadap penyebab terjadinya frekuensi, penyebaran serta munculnya suatu masalah kesehatan.

        Studi analitik digunakan untuk menguji hubungan sebab akibat dan berpegangan pada pengembangan data baru. Kunci dari studi analitik ini adalah untuk menjamin bahwa studi di desain tepat sehingga temuannya dapat dipercaya (reliabel) dan valid (Thomas C. Timmreck, 2004:217)

            Penelitian eksperimen merupakan metode yang paling kuat untuk mengungkapkan hubungan sebab akibat (Eko Budiarto, 2002:135)

                Epidemiologi analitik menguji hipotesis dan menaksir (mengestimasi) besarnya hubungan / pengaruh paparan terhadap penyakit.

            Studi analitik merupakan studi epidemiologi yang menitikberatkan pada pencarian hubungan sebab (faktor-faktor resiko) – akibat (kejadian penyakit).

                Studi epidemiologi analitik adalah studi epidemiologi yang menekankan pada pencarian jawaban tentang penyebab terjadinya masalah kesehatan (determinal), besarnya masalah/ kejadian (frekuensi), dan penyebaran serta munculnya masalah kesehatan (distribusi) dengan tujuan menentukan hubungan sebab akibat anatara faktor resiko dan penyakit.

1.2 TUJUAN STUDI EPIDEMIOLOGI ANALITIK

Epidemologi Analitik adalah riset epidemiologi yang bertujuan untuk:

1. Menjelaskan faktor-faktor resiko dan kausa penyakit.
2. Memprediksikan kejadian penyakit
3. Memberikan saran strategi intervensi yang efektif untuk pengendalian penyakit.

1.3 JENIS STUDI EPIDEMIOLOGI ANALITIK

Berdasarkan peran epidemiologi analitik dibagi 2 :

1. Studi Observasional : Studi Kasus Control (case control), studi potong lintang (cross sectional) dan studi Kohort.
2. Studi Eksperimental : Eksperimen dengan kontrol random (Randomized Controlled Trial /RCT) dan Eksperimen Semu (kuasi).

1.3.1 STUDI OBSERVASIONAL

A. Studi potong lintang (Cross sectional)

                Rancangan cross sectional adalah suatu rancangan epidemiologi yang mempelajari hubungan penyakit dan faktor penyebab yang mempengaruhi penyakit tersebut dengan mengamati status faktor yang mempengaruhi penyakit tersebut secara serentak pada individu atau kelompok pada satu waktu.

            Penelitian cross sectional adalah suatu penelitian dimana variabel-variabel yang termasuk faktor resiko dan variabel-variabel yang termasuk efek diobservasi sekaligus pada waktu yang sama.

 

Langkah – langkah penelitian cross sectional :

1.              Mengidentifikasi variabel-variabel penelitian dan mengidentifikasi faktor resiko dan faktor efek

2.              Menetapkan subjek penelitian

3.              Melakukan observasi atau pengukuran variabel-variabel yang merupakan faktor resiko dan efek sekaligus berdasarkan status keadaan variabel pada saat itu (pengumpulan data)

4.              Melakukan analisi korelasi dengan cara membandingkan proporsi antar kelompok-kelompok hasil observasi (pengukuran)

Contoh : Ingin mengetahui hubungan antara anemia besi pada ibu hamil dengan Berat Badab Bayi Lahir (BBL) denagn menggunakan rancanagn atau pendekatan cross sectional.

Ciri khas rancangan cross sectional :

-          Peneliti melakukan observasi / pengukuran variabel pada suatu saat tertentu

-          Status seorang individu atas ada atau tidaknya kedua faktor baik pemajanan (exposure) maupun penyakit yang dinilai pada waktu yang sama

-       Hanya menggambarkan hubungan aosiasi bukan sebab akibat

-       Apabila penerapannya pada studi deskriptif, peneliti tidak melakukan tindak lanjut terhadap pengukuran yang dilakukan.

Kelebihan rancangan cross sectional :

-          Mudah dilaksanakan

-          Sederhana

-          Ekonomis dalam hal waktu

-          Hasilnya dapat diperoleh dengan cepat

-          Dalam waktu bersamaan dapat dikumpulkan variabel yang banyak, baik variabel resiko maupun efek

Kekurangan rancangan cross sectional :

-          Diperlukan subjek penelitian yang besar

-          Tidak dapat menggambarkan perkembangan penyakit secara akurat

-          Tidak valid untuk meramalkan suatu kecenderungan

-          Kesimpulan korelasi faktor resiko dengan efek paling lemah bila dibandingan dengan dua rancangan epidemiologi yang lain

B. Kasus kontrol (case control)

            Rancangan Kasus Kontrol adalah rancangan studi epidemiologi yang mempelajari hubungan antara penyebab suatu penyakit dan penyakit yang diteliti dengan membandingkan kelompok kasus dan kelompok kontrol berdasarkan status penyebab penyakitnya.

            Penelitian case control adalah suatu penelitian (survey) analitik yang menyangkut bagaimana faktor resiko dipelajari dengan menggunakan pendekatan retrospektif.

 

Tahap-tahap penelitian case control :

-          Identifikasi variabel-variabel penelitian (faktor resiko dan efek)

-          Menetapkan objek penelitian (populasi dan sampel)

-          Identifikasi kasus

-          Pemilihan subjek sebagai kontrol

-          Melakukan pengukuran retrospetif (melihat ke belakang) untuk melihat faktor resiko

-          Melakukan analisis dengan menbandingkan proporsi antara variabel-variabel objek penelitian dengan variabel-variabel kontrol

Contoh : Peneliti ingin membuktikan hubungan antara malnutrisi (kekurangan gizi) pada balita dengan prilaku pemberian makanan oleh ibu.

Ciri rancangan kasus kontrol :

-          Subjek dipilih atas dasar apakah mereka menderita (kasus) atau tidak (kontrol) suatu kasus yang ingin diamati kemudian proporsi pemajanan dari kedua kelompok tersebut dibandingkan

-          Diketahui variabel terikat (akibat), kemudian ingi diketahui variabel bebas (penyebab)

-          Observasi dan pengukuran tidak dilakukan pada saat yang sama

-          Peneliti melakukan pengukuran variabel bergantung pada efek (subjek (kasus) yang terkena penyakit) sedangkan variabel bebasnya dicari secara retrospektif

-          Untuk kontrol, dipilih subjek yang berasal dari populasi dan karakteristik yang sama dengan kasus

-          Bedanya kelompok kontrol tidak menderita penyakit yang akan diteliti

Kelebihan rancangan penelitian case control :

-          Merupakan satu-satunya cara untuk meneliti kasus jarang atau yang masa latennya panjang

-          Hasil dapat diperoleh dengan cepat

-          Biaya yang dibutuhkan relatif sedikit

-          Subjek penelitian sedikit

-          Dapat melihat hubungan bebrapa penyebab terhadap suatu akibat

-          Adanya pembatasan atau pengendalian faktor resiko sehingga hasil penelitian lebih tajam dibanding dengan hasil rancangan cross sectional

Kekurangan rancangan penelitian case control :

-          Sulit menentukan kontrol yang tepat

-          Validasi mengenai informasi kadang sukar diperoleh

-          Sukar untuk menyakinkan dua kelompok tersebut sebanding

-          Tidak dapat dipakai lebih dari satu variabel dependen

-          Tidak dapat diketahui efek variabel luar karena secara teknis tidak dapat dikendalikan

C. Kohort

            Rancangan Kohort adalah rancangan studi epidemiologi yang mempelajari hubungan antara penyebab dari suatu penyakit dan penyakit yang diteliti dengan membandingkan kelompok terpajan dan kelompok yang tidak terpajan berdasar status penyakitnya.

                Penelitian kohort adalah suatu penelitian yang digunakan untuk mempelajari dinamika korelasi antara faktor resiko dengan faktor efek melalui pendekatan longitudinal kedepan atau prospektif.

Langkah – langkah pelaksanaan penelitian kohort :

-                    Identifikasi faktor-faktor resiko dan efek

-                    Menetapkan subjek penelitian (menetapkan populasi dan sampel)

-                    Pemilihan subjek dengan faktor risiko positif dari subjek dengan efek negatif

-                    Memilih subjek yang akan menjadi anggota kelompok kontrol

-                    Mengobservasi perkembangan subjek sampai batas waktu yang ditentukan, selanjutnya mengidentifikasi timbul tidaknya efek pada kedua kelompok

-                    Menganalisis dengan membandingkan proporsi subjek yang mendapat efek positif dengan subjek yang mendapat efek negatif baik pada kelompok risiko positif maupun kelompok kontrol

Contoh : Penelitian ingin membuktikan adanya hubungan antara cancer (Ca) paru (efek) dengan merokok (risiko) dengan menggunakan pendekatan atau rancangan prospektif.

Ciri khas dari rancangan kohort :

-          Berasal dari kata romawi kuno yang berarti kelompok tentara yang berbaris maju ke depan

-          Subjek dibagi berdasar ada atau tidaknya pemajanan faktor tertentu dan kemudian diikuti dalam periode waktu tertentu untuk menentukan munculnya penyakit pada tiap kelompok

-          Digunakan untuk mempelajari dinamika korelasi antara faktor resiko dan efek

-          Sekelompok subjek yang belum mengalami penyakit atau efek diikuti secara prospektif

-          Diketahui variabel bebas (penyebab) kemudian ingin diketahui variabel terikat (akibat)

-          Dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif 

Kelebihan Rancangan kohort :

-          Merupakan desain terbaik dalam menentukan insiden perjalanan penyakit atau efek yang diteliti

-          Desain terbaik dalam menerangkan dinamika hubungan antara faktor resiko dengan efek secara temporal

-          Dapat meneliti beberapa efek sekaligus

-          Baik untuk evaluasi pemajan yang jarang

-          Dapat meneliti multipel efek dari satu pemajan

-          Dapat menetapkan hubungan temporal

-          Mendapat incidence rate

-          Biasnya lebih kecil

Kekurangan rancangan kohort :

-          Memerlukan waktu yang lama

-          Sarana dan biaya yang mahal

-          Rumit

-          Kurang efisien untuk kasus yang jarang

-          Terancam Drop Out dan akan mengganggu analisis

-          Menimbulkan masalah etika

-          Hanya dapat mengamati satu faktor penyebab

1.3.2 STUDI EKSPERIMENTAL

            Rancangan studi eksperimen adalah jenis penelitian yang dikembangkan untuk mempelajari fenomena dalam kerangka korelasi sebab-akibat. Menurut Bhisma Murti rancangan studi ini digunakan ketika peneliti atau oranglain dengan sengaja memperlakukan berbagai tingkat variabel independen kepada subjek penelitian dengan tujuan mengetahui pengaruh variabel independen tersebut terhadap variabel dependen.

            Berdasarkan penelitian tersebut studi eksperimen (studi perlakuan atau intervensi dari situasi penelitian ) terbagi dalam dua macam yaitu rancangan eksperimen murni dan quasi eksperimen.

A.      Rancangan eksperimen murni

            Eksperimen murni adalah suatu bentuk rancangan yang memperlakukan dan memanipulasi sujek penelitian dengan kontrol secara ketat.

Penelitian eksperimen mempunyai ciri :

-          Ada perlakuan, yaitu memperlakukan variabel yang diteliti (memanipulasi suatu variabel)

-          Ada randominasi, yaitu penunjukan subjek penelitian secara acak untuk mendapatkan salah satu dari berbagai tingkat faktor penelitian

-          Semua variabel terkontrol, eksperimen murni mampu mengontrol hampir semua pengaruh faktor penelitian terhadap variabel hasil yang diteliti

B.       Quasi Eksperimen (eksperimen semu)

            Quasi Eksperimen (eksperimen semu) adalah eksperimen yang dalam mengontrol situasi penelitian tidak terlalu ketat atau menggunakan rancangan tertentu dan atau penunjukkan subjek penelitian secara tidak acak untuk mendapatkan salah satu dari berbagai tingkat faktor penelitian.

Ciri dari quasi eksperimen :

-          Tidak ada randominasi, yaitu penunjukkan sujek penelitian secara tidak acak untuk mendapatkan salah satu dari berbagai tingkat faktor penelitian. Hal ini disebabkan karena ketika pengalokasian faktor penelitian kepada subjek penelitian tidak mungkin, tidak etis, atau tidak praktis menggunakan randominasi

-          Tidak semua variabel terkontrol karena terkait dengan pengalokasian faktor penelitian kepada subjek penelitian tidak mungkin, tidak etis, atau tidak praktis menggunakan randominasi sehinggasulit mengontrol variabel secara ketat.